HOJA DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO EN MATERIA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES 
(Formulario de Toma de Datos) 

D./Dª: 
DNI/NIF:  
Domicilio:  
Teléfono Fijo/Móvil:  
Email:  

 
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCION DE DATOS 
En cumplimiento del deber legal de información establecido en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679, se les facilita la siguiente 
INFORMACIÓN BÁSICA relativa a los datos personales facilitados 

Responsable del 			
tratamiento                            Eva Mª Chueca Villanueva

Prestar Servicio Profesional de Mediación 
Contratación de Pólizas 

Finalidades del tratamiento 

 
 
Legitimación del tratamiento 

Seguimiento y Gestión de incidencias y siniestros Análisis de Perfiles personales y riesgos 
Remisión de publicidad sobre servicios o productos financieros 

Artículo 63.3 Ley de Mediación en Seguros y Reaseguros Privados 
Ejecución de un contrato 
Consentimiento del interesado 
Compañías de Seguro y/o Reaseguros 
Agencias de suscripción 
Otras corredurías 
En su caso, Ministerio de Justicia (Registro de Contrato de Seguros) 

Tiene derecho a acceder, suprimir y rectificar los datos, así como a otros derechos, tal y como se explica en la información adicional Del propio interesado.

En cumplimiento del deber legal de información establecido en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679, se les facilita la siguiente 
INFORMACIÓN ADICIONAL relativa a los datos personales objeto del tratamiento. 

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO DE DATOS 
Identidad:  EVA MARIA CHUECA VILLANUEVA (Corredor de seguros titulado)
Dirección Postal:  D. JAIME I Nº 28, 1º B   50.001 ZARAGOZA
Teléfono:  976081442
Correo electrónico:  gerencia@chuecamasqueseguros.com

 FINALIDADES 
A.  c Autorizo 	a que mis datos personales sean recogidos y tratados con las siguientes finalidades: 
Mantener la relación de mediación y asesoramiento profesional para la cobertura de los riesgos objeto de aseguramiento, así como para prestarme asesoramiento financiero, incluido el análisis de mi perfil personal. 
Gestionar la contratación de pólizas de seguro y el seguimiento de su ejecución, cumplimiento e incidencias que se produzcan. 
B.  c Autorizo, para los supuestos de extinción o modificación de cualquiera de los contratos de seguro o productos financieros en cuya mediación ha 
intervenido esta correduría, a realizar nuevos tratamientos de los datos para nuevos análisis de perfil de riesgo, para solicitar cotizaciones, y en su caso 
dar de baja, modificar 	o 	celebrar nuevos contratos de seguro o productos financieros, incluyendo la comunicación de los datos personales a otras 
entidades aseguradoras o financieras distintas. 
C.	 c Autorizo para tratar los datos de salud, en la medida necesaria para los productos o servicios que así lo requieran como pólizas de vida, o gestión 
de siniestros. 
D.	 c Autorizo el tratamiento de mis datos para recibir información y publicidad por cualquier medio (mail, sms, fax, carta, etc.) sobre productos o ser- 
vicios relacionados con la actividad aseguradora y financiera que se considere sea de mi interés. Esta autorización se entiende concedida, aunque no llegue a formalizarse una póliza de seguros. 
La información de carácter personal será objeto de tratamiento mientras esté vigente la relación contractual con las entidades objeto de intermediación, y una vez extinguida ésta, se conservará durante el plazo legal de responsabilidad. 
Ello no obsta la posibilidad de los tratamientos autorizados por Vd. para los supuestos de nuevas contrataciones, ni los tratamientos para finalidades publicitarias, conservándose esta información mientras Vd. no ejercite su derecho de supresión u oposición y posteriormente durante los plazos legales de reclamación. 
En base a la información facilitada, se realizan análisis de su perfil personal al objeto de prestarle un eficaz asesoramiento. Los datos proporcionados a las Compañías o entidades pueden ser tratados por las mismas al objeto de adoptar decisiones automatizadas, en base a sus estadísticas de análisis de riesgos. En tal caso, se trataría de decisiones permitidas por la normativa, al ser necesaria para la celebración de un contrato con la compañía o entidad. 
LEGITIMACIÓN 
La Ley 26/2006, de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados, o cualquier norma que la sustituya en un futuro autoriza al Corredor para tratar los datos de las personas que a ellos se dirijan, sin necesidad de su consentimiento: 
•		 Antes de celebrar el contrato: para ofrecerles asesoramiento independiente, profesional e imparcial, y facilitar dichos datos a la entidad aseguradora o 
reaseguradora con la que fuese a celebrarse el correspondiente contrato. 
•		 Después de celebrado el contrato, para facilitar al tomador, al asegurado y al beneficiario del seguro la información que reclamen sobre cualquiera de 
las cláusulas de la póliza y, en caso de siniestro, a prestarles su asistencia y asesoramiento 
Todas demás finalidades tienen base legítima en su consentimiento, tanto las propias del contrato que suscribe con esta Correduría como la/s póliza/s que en su caso se formalicen. Igualmente, su consentimiento es la base de los tratamientos publicitarios que Vd. autorice, sin que en ningún caso la retirada de ese consentimiento condiciones la ejecución del contrato de Mediación. 
DESTINATARIOS 
Los datos personales sólo serán comunicados a terceros para cumplir con las obligaciones legales, por ejemplo, a la Administración Tributaria, o a las entidades aseguradoras, agencias de suscripción u otras corredurías de seguros en la medida necesaria para las cotizaciones de seguros, suscripción de pólizas o ejecución las mismas, comunicación precisa para la ejecución del contrato de Mediación. Igualmente, en aquellos casos que la normativa lo determina, se comunicarán al Ministerio de Justicia como organismo encargado del Registro de Contratos de Seguro. 
En el caso de que se soliciten cotizaciones o contraten pólizas con entidades aseguradoras extranjeras fuera del Espacio Económica Europeo, las transferencias internacionales de los datos estarán amparadas por el Reglamento Europeo de Protección de Datos o en su caso por el Acuerdo EU-US Privacy Shield. 
DERECHOS 
Cualquier persona tiene derecho a revocar su consentimiento inicial, a solicitar el acceso a los datos personales que le conciernen, a solicitar su rectificación o supresión, a solicitar la limitación de su tratamiento, a oponerse a su tratamiento (si hay interés público o interés legítimo) y/o el derecho a la portabilidad de los datos. 
En todos los casos podrá ejercer sus derechos por correo electrónico dirigido a gerencia@chuecamasqueseguros.com , acompañado de documento de identidad. 
Cualquier persona puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, estando los formularios disponibles en la web www.agpd.es en caso de considerar que sus derechos no han sido satisfechos. 
Respecto a las finalidades de tratamientos publicitarios autorizadas por su consentimiento, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a la retirada. 
El firmante es informado de cuanto antecede, y otorga al efecto su consentimiento en las finalidades marcadas, tal y como exige el Reglamento General de Protección de Datos 2016/679. 

Cliente: 
NIF/CIF: 
En ………………………. a ……………… de ………………………………… de ………………….